พินัยกรรม
ของ
ยศ/นาย/นาง/นางสาว……………………………………………………………………………….
เขียนที่บ้านเลขที่…………..หมู่ที่……………ถนน……………………ตรอก/ซอย……………………….
ตำบล/แขวง………………….อำเภอ/เขต……………………………….จังหวัด………………………….
วันที่…………เดือน………………..พ.ศ………….…
ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว………………………………………………… อายุ………………..ปี
ขอทำพินัยกรรม ยกทรัพย์มรดกของข้าพเจ้าทั้งหมดที่มีอยู่ในขณะนี้และจะเกิดมีขึ้นในอนาคต โดยขอยก
ให้กับ (ยศ/นาย/นาง/นางสาว)…………………………………………………………………………………
ซึ่งเป็น……………………….ของข้าพเจ้าแต่เพียงผู้เดียวห้ามมิให้ผู้หนึ่งผู้ใดเข้ามาเกี่ยวข้องอย่างเด็ดขาด
ในขณะที่ข้าพเจ้าเขียนพินัยกรรมฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสุขภาพสมบูรณ์มีสติสัมปชัญญะดี ไม่เจ็บป่วย
ข้าพเจ้าเขียนด้วยลายมือชื่อของข้าพเจ้าเองทั้งฉบับ
เพื่อเป็นหลักฐานอันสมบูรณ์ ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ
ลงชื่อ..............................................................ผู้ทำพินัยกรรม
